Journal of Behavior, Health & Social Issues Vol. 15, Núm. 1 (2023) pp. 21-32

DOI: https://doi.org/10.22201/fesi.20070780e.2023.15.1.83465

Journal of Behavior, Health & Social Issues

Efecto de una intervención mediante talleres

de alimentación para madres de niños con desnutrición, en un Hospital de Tlaxcala, México

Effect of an intervention through feeding workshops for mother of children with malnutrition, in a Hospital in Tlaxcala, Mexico.

Gloria Martínez-Andrade* , Ximena Duque**, Eugenia Mendoza1**, Jenny Vilchis-Gil***, Homero Martínez-Salgado****

*Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Área Académica de Nutrición, Instituto de Ciencias de la Salud, Pachuca Hidalgo, México; correo electrónico: gloria_martinez5303@uaeh.edu.mx **Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. In- stituto Mexicano del Seguro Social. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Cd. de México, México; correo electrónico: xduquelo@hotmail.com,

***Hospital Infantil de México Federico Gómez, Secretaría de Salud, Unidad de Investigación Epidemiológica en Endocrinología y Nutrición, Ciudad de México, México; correo electrónico: jvilchisgil@gmail.com. 1 Autor de correspondencia: Eugenia Mendoza. Dirección Postal: Av. Cuauhtémoc 330, Col Doctores, Alcaldía Cuauhtémoc. Cd de México. CP 06720. Edificio anexo a la farmacia, tercer piso. Dirección electróni- ca: eugenia.mo13@hotmail.com. **** Hospital Infantil de México Federico Gómez, Secretaría de Salud, Dirección de Investigación, Ciudad de México, México; correo electrónico: dr.homeromartinez@gmail.com

Recibido: 26 de agosto 2022; Aceptado: 4 de enero 2023

Resumen

El estado nutricio de menores de 5 años puede deteriorarse por prácticas inadecuadas de alimentación. Para evaluar el efecto en los conocimientos y prácticas de alimentación infantil de madres, y en el estado nutricio de niños, se realizó una intervención educativa participativa. Se incluyeron 21 madres-hijos que asistieron a consulta al Hospital General de la Secretaría de Salud de la ciudad de Tlaxcala, México; cuando los niños eran diagnosticados con desnutrición (puntaje z de peso/edad <-1), se solicitó a las madres que participaran en un taller semanal, por 8 semanas. Los talleres se basaron en demostraciones para preparar, combinar y variar alimentos en forma adecuada para la edad de los niños. Los conocimientos de las madres se evaluaron mediante cuestionario aplicado antes y después de los 8 talleres. Las prácticas de alimentación infantil se evaluaron a través de observación directa al inicio y a los 4 meses del estudio. El estado nutricio de los niños se evaluó al inicio y a los 5 meses del estudio, y se comparó con los datos antropométricos de niños atendidos en el mismo hospital 5 meses antes del inicio del estudio (control histórico), con características similares al grupo intervenido. Preintervención, 38.1% de las madres tenía conocimientos aceptables sobre la alimentación de sus niños, y 57.1% mostraba prácticas aceptables de alimentación infantil. Estos porcentajes se elevaron postintervención a 71.4% (p<0.05) y 85.7% (p<0.05), respectivamente. En la medición basal, 5.6% de los niños presentaba desnutrición leve, 83.3% moderada y 11.1% grave. Cinco meses después, el 66.6% había mejorado significativamente (p<0.05) en comparación con el grupo control histórico. Se concluye que, el estudio mejoró los conocimientos y prácticas de alimentación infantil, influyendo en la mejoría del estado nutricio de los niños.

Palabras clave: Educación nutricional, prácticas de alimentación, desnutrición infantil.

Abstract

The nutritional status of children under 5 years of age can deteriorate due to inadequate feeding practices. To evaluate the effect on the knowled- ge and practices of infant feeding of mothers, and on the nutritional status of children, a participatory educational intervention was carried out. We included 21 mothers-children who attended medical consultation at the General Hospital of the Ministry of Health of the city of Tlaxcala, Mexico; when children were diagnosed with malnutrition (weight/age z-score <-1), mothers were invited to participate in a weekly workshop, for 8 weeks. The workshops were based on demonstrations to prepare, combine and vary foods in an age-appropriate way for the children. The mothers’ knowledge was assessed with a questionnaire applied before and after the 8 workshops. Infant feeding practices were assessed through direct observation at baseline and at 4 months of the study. The nutritional status of the children was evaluated at the beginning and at 5 months of the study, and was compared with the anthropometric data of children treated in the same hospital 5 months before the start of the study (historical control), with characteristics similar to the group intervened. Pre-intervention, 38.1% of mothers had acceptable knowledge about feeding their children, and 57.1% showed acceptable infant feeding practices. These percentages rose post-intervention to 71.4% (p<0.05) and 85.7% (p<0.05), respectively. At baseline, 5.6% of children were mildly malnourished, 83.3% moderate and 11.1% severe. Five months later, 66.6% had improved significantly (p<0.05) compared to the historical control group. It is concluded that the study improved the knowledge and practices of infant feeding, influencing the improvement of the nutritional status of children.

Keywords: Nutrition education, feeding practices, child malnutrition.

Introducción

La desnutrición en los niños menores de cinco años es una situación frecuente en la mayoría de los países en desa- rrollo (de Onis, Blössner, & Borghi, 2012). La mayoría de los ni- ños que participaron en este estudio tenían desnutrición crónica, que se manifiesta sobre la detención del crecimiento en estatura en relación con su edad (Keeley, Little, & Zuehlke, 2019) .

En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2018 identificó que el 4.8% de los niños menores de 5 años presentó bajo peso, 14.2% baja talla y 1.4% emaciación (Cuevas-Nasu et al., 2021). Estas cifras reflejan el promedio a nivel nacional, pero la situación en las áreas rurales del país es más crítica, la desnutrición crónica en el área rural fue de 18% en < 24 meses y de 17.3% en los de 24 a 59 meses.

Las repercusiones físicas y fisiológicas que tiene la desnutrición infantil sobre el crecimiento y desarrollo infantil han sido ampliamente documentadas por diversos autores (Adepoju & Allen, 2019; Martorell, 1999; Prendergast & Hum- phrey, 2014). Aunque los primeros estudios sobre la desnu- trición se centraron en los casos más graves, y su principal repercusión era la mortalidad infantil (Gómez et al., 2000), en fechas más recientes se ha recopilado una amplia evidencia sobre las repercusiones funcionales de la desnutrición margi- nal, esto es, la que se clasifica como leve o moderada (Wells et al., 2020).

El estado nutricional puede deteriorarse por múlti- ples factores entre los cuales predominan las infecciones repetidas (Rodríguez, Cervantes, & Ortiz, 2011), las limita- ciones económicas de la familia, y la falta de conocimientos adecuados por la madre u otras personas responsables del cuidado del niño sobre la mejor forma de aprovechar los recursos disponibles (Ghosh, 2020; Zaidi, Iqbal, Mahmud, Raheel, & Fatima, 2020). Estos mismos factores señalan posibles áreas de intervención con miras a revertir la desnu- trición. Por otro lado, el tratamiento de un niño con desnutri- ción y sin complicaciones agregadas puede consistir en un régimen de alimentación adecuado (Elshazly & Haridy, 2018; Talavera et al., 2021).

A pesar de lo común que es la desnutrición, es más frecuente que las madres acudan a la consulta debido a un episodio infeccioso, el cual a su vez puede precipitar o agra- var la desnutrición (Sandiford, Cassel, Montenegro, & San- chez, 1995). Desafortunadamente, la desnutrición muchas veces pasa desapercibida no solo por la madre sino también por el médico y el resto del personal de salud (Hendrikse, Reilly, & Weaver, 1997), de manera que la madre sale de la consulta con indicaciones y tratamiento para el episodio in- feccioso que la llevó a la clínica, pero sin alguna indicación o educación para lograr la recuperación de su hijo con desnutri- ción, o para prevenir la desnutrición.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto de una estrategia de educación nutricional dirigida a capacitar a las madres en la selección, preparación y consumo de alimentos para su hijo menor de cinco años con desnutri- ción. Evaluamos el cambio en las prioridades de la madre

sobre la alimentación infantil, sus conocimientos sobre qué alimentos preparar, sus prácticas de preparación, y el cam- bio en el estado nutricional de sus hijos, antes y después de la intervención, comparando este cambio con un grupo de control histórico.

Métodos

Se realizó un estudio de intervención con un dise- ño cuasi experimental, que incluyó un grupo con interven- ción y un grupo control histórico, comparando mediciones pre-post intervención.

El estudio se llevó a cabo en el Hospital General de la Secretaría de Salud en el estado de Tlaxcala, México. En este lugar, las autoridades de salud locales instalaron un cen- tro docente-asistencial en el cual se otorgaba atención al niño que presentaba enfermedad diarreica aguda o infección res- piratoria aguda, a la vez que se capacitaba a médicos del primer nivel de atención, sobre el manejo adecuado de estas enfermedades (Bojalil et al., 1999). Asimismo, se daba ca- pacitación a las madres de los niños sobre los cuidados que deben ofrecerles en el hogar, orientación sobre alimentación y cómo reconocer signos de alarma para regresar a la con- sulta si el niño empeoraba. Como parte de la atención integral se buscaba también actualizar el esquema de vacunación de los niños. Sin embargo, muchos de los niños atendidos en el centro presentaban diversos grados de desnutrición, y no se contaba con ninguna estrategia específica para atender esta condición, lo que motivó el diseño e implementación de la intervención que se evalúa en el presente estudio.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Inves- tigación del Hospital General de la Secretaría de Salud en el estado de Tlaxcala. Todas las madres participantes recibieron información sobre el propósito del estudio y los beneficios potenciales, y se les informó que, si no acepta- ban participar, esa decisión no tendría ninguna repercusión para continuar recibiendo los servicios y atención que co- múnmente reciben en el Hospital. Todas las madres partici- pantes dieron su consentimiento verbal para participar en el estudio. La intervención no incluyó alguna medida que pu- siera en riesgo la integridad física de los niños y las madres participantes. El grupo de intervención fue comparado con un grupo control histórico, conformado por niños que habían asistido a consulta por infección respiratoria o diarrea 5 me- ses antes de iniciar nuestro estudio, quienes presentaron desnutrición y que eran citados a consultas subsecuentes para la revisión del estado de salud y de la alimentación con el médico y enfermera; en caso de que no hubieran asistido, el equipo de investigadores acudió a su domicilio y se les realizaron mediciones antropométricas. Los niños del grupo de intervención fueron pareados por edad (± 1 mes) y sexo. Lo anterior para evitar el problema ético que pudiera resultar de elegir controles concurrentes, con desnutrición, a quie- nes se les negara el beneficio potencial de la intervención. A los niños del grupo control histórico que continuaron con desnutrición se les dio atención individualizada.

Descripción de la intervención

La intervención fue basada en el modelo ecológico de comportamiento en salud, propuesto por Kenneth McLeroy (1988) que, incluye cinco fuentes de influencia en los com- portamientos de salud: factores intrapersonales, procesos interpersonales y de grupos primarios, factores instituciona- les, factores comunitarios y política pública (Glanz, Rimer, & Viswanath, 2015). El estudio se enfocó en factores intraper- sonales de las madres como las creencias, motivaciones y prioridades en alimentación infantil; en procesos interperso- nales con integrantes de la familia, con personal de salud, así como con otras madres de niños menores de 5 años que transmiten recomendaciones sobre alimentación; en factores institucionales relacionados con la atención a la nutrición y crecimiento; y en factores comunitarios que influyen en la dis- ponibilidad de alimentos.

La estrategia principal que se implementó para modifi- car los conocimientos y prácticas de alimentación fue la edu- cación nutricional por medio de talleres participativos en el que las madres e hijos, interactuaron con otras familias, con personal de nutrición y de atención a la salud (Romero & Mar- tínez, 1993).

La educación nutricional tiene como propósito aportar elementos científicos y técnicos que promuevan y permitan mantener estados adecuados de salud integral y favorecer cambios de comportamientos, como la elección de alimentos saludables que, conduzcan a la prevención de enfermeda- des. Una acción fundamental de la educación nutricional es identificar las necesidades educacionales sobre alimentación mediante el diagnóstico de conocimientos en salud de colec- tivos y su relación con la alimentación (Gamboa-Delgado, Es- calante, & Amaya-Castellanos, 2018).

Con base en estudios que han reportado el éxi- to de las metodologías participativas como estrategia de capacitación (Bentley et al., 1991; Caulfield, Huffman, & Piwoz, 1999; Martinez et al., 1993) se diseñó una inter- vención orientada a capacitar a las madres mediante su asistencia a un taller en el cual aprendieran a preparar alimentos para sus hijos, de acuerdo a su edad, estas pre- paraciones se ofrecían a los niños para evaluar y mostrar

su aceptabilidad. Antes de poner en práctica el taller, se llevó a cabo una etapa de investigación formativa, con la que se obtuvo el diagnóstico nutricional de las familias que participarían en el estudio (Bentley et al., 1991).

La información obtenida, sustentó los objetivos, con- tenidos, materiales y técnicas para la atención de la desnu- trición en los niños como grupo primario y para las madres como grupo secundario.

La etapa de investigación formativa incluyó varios pasos: (1) En primer lugar, se realizaron visitas a los merca- dos locales, lugar en donde las madres adquirían la mayor parte de sus alimentos de consumo diario. A partir de la ob- servación directa y de entrevistas a los dueños de los pues- tos, obtuvimos una lista de los alimentos más frecuentemente disponibles. (2) Llevamos a cabo entrevistas no estructuradas con 25 madres que asistieron al centro docente asistencial, para solicitarles un listado libre (Weller & Romney, 1988) de alimentos que acostumbraran ofrecer a sus hijos menores de cinco años. (3) Una vez que se obtuvieron los alimentos disponibles localmente y con aceptabilidad cultural para la alimentación infantil, se realizaron cinco grupos focales con madres de niños menores de cinco años (Betts, Baranowski, & Hoerr, 1996; Powell & Single, 1996). Las madres partici- pantes en los grupos focales fueron seleccionadas por con- veniencia cuando acudían al hospital para solicitar consulta. El objetivo de los grupos focales fue validar cuáles alimentos de la lista obtenida a partir de los dos procedimientos pre- vios, contaban con aceptabilidad para ofrecerse a los niños menores de cinco años, también se exploraron los patrones usuales de alimentación infantil, los recursos económicos de los que disponían las familias para la alimentación, el costo de los alimentos locales, las creencias de las madres con re- lación a la alimentación de un niño enfermo, y se solicitaron recetas locales sobre preparación de los alimentos. Con base en la información recolectada en esta etapa, se diseñaron re- cetas que fueron el eje transversal de la capacitación. Asimis- mo, se identificaron los hábitos positivos relacionados con la alimentación infantil que se promoverían, así como aquellos que se deben desalentar durante la intervención. Los princi- pales hallazgos de esta etapa se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Principales hallazgos de la fase formativa con

relación a la alimentación ofrecida a niños menores de 5 años en la localidad del estudio.

La intervención consistió en ofrecer una serie de se- siones de tipo taller, conducidas por dos nutriólogas, en las cuales se enseñaba a las madres a preparar los alimentos para sus hijos.

Como componente de la educación nutricional, y bus- cando contar con una clasificación que facilitara la enseñanza a las madres, los alimentos fueron ordenados en 3 grupos:

(1) frutas y verduras, (2) cereales y, (3) alimentos de origen animal y leguminosas (Diario Oficial de la Federación, 2013). Apoyándose en esta clasificación, durante el taller se enseña- ba a las madres a preparar alimentos infantiles en forma ade- cuada para la edad de sus hijos, poniendo particular énfasis en la consistencia – purés, molidos, picados, o completos de acuerdo a la edad, a combinar alimentos de los tres grupos y a variar los alimentos seleccionados dentro de cada grupo, y a distribuir éstos a lo largo del día en 4 a 5 tiempos de comida a intervalos de tiempo no mayor a 4 horas, todo lo anterior siempre tomando en cuenta reglas básicas de higiene.

Estos alimentos fueron preparados siguiendo las rece- tas previamente definidas. Las recetas se explicaron mediante ilustraciones en carteles colocados en el lugar donde se lle- vaba a cabo el taller, lo cual permitía una demostración más gráfica, al tiempo que se orientaba la discusión de las madres en relación con todo el proceso. Las propias madres fueron las encargadas de preparar las recetas. Las madres con mayor experiencia orientaban a las de menor experiencia sobre la for- ma de preparar los alimentos en crudo y la forma de cocinarlos. Se planeó que las recetas fueran fáciles de preparar, de bajo costo, que se basaran en los alimentos disponibles localmente y aceptados culturalmente para ser ofrecidos a un niño sano o enfermo, y que lograran la combinación de alimentos que permitiera ofrecer un menú bien balanceado y preparado hi- giénicamente. Una vez preparados los alimentos, las madres los ofrecían a sus hijos. Las demostraciones promovieron la interacción entre madres, niños, otros miembros de la familia, nutrióloga, enfermera y médico.

Cada niño se pesaba semanalmente, antes de ali- mentarlo. El peso de los niños se anotaba en una cartilla de crecimiento, que se entregaba a la madre, en la que podía observar la curva de crecimiento de su hijo y contaba con información sobre recomendaciones de alimentación. Cada encuentro para pesar a los niños se aprovechaba para re- forzar a la madre los conceptos sobre crecimiento adecuado y la importancia de una alimentación completa y balanceada para favorecer la ganancia de peso de su niño (Martínez, de Chávez, Guarneros, Ríos, & Chávez, 1996).

La duración de cada sesión fue de aproximadamen- te 2 horas, y cada madre debía asistir a 8 sesiones para considerarla capacitada, por lo tanto, el tiempo de la capaci- tación fue de 2 meses para cada participante.

Las madres que participaron en el estudio fueron seleccionadas a partir de aquellas que acudían a la con- sulta, y cuyo hijo presentara algún grado de desnutrición. Para calcular el tamaño de la muestra estimamos que 30% de las madres tendrían hábitos de alimentación adecuados antes de la intervención, y calculando que después de la misma este porcentaje se elevaría a un 80%. Asumiendo un error de tipo I de 0.05 y un nivel de confianza del 90%, la muestra calculada fue de 21 madres por grupo, interven- ción y control. La muestra fue obtenida por cuota, a partir de invitaciones sucesivas a las madres, incorporando a aque- llas que aceptaban verbalmente participar en el estudio y se comprometían a acudir en forma semanal al centro docente asistencial durante 2 meses. El único criterio de inclusión fue que los niños mostraran indicadores antropométricos de desnutrición. Se consideró como criterio de exclusión que el niño mostrara alguna enfermedad que pudiera evitar la ganancia de peso en respuesta a la alimentación enteral, tal como un problema de mal absorción o algún problema con- génito. Las madres que no asistieron por lo menos a la mitad de las sesiones planeadas fueron excluidas del análisis de datos, pero no de la intervención.

El efecto de la intervención se evaluó mediante los conocimientos y prácticas de alimentación infantil; así como mediciones antropométricas en los niños. Los cono- cimientos se evaluaron preguntando a la madre ¿cuál con- sideraba que debía ser la alimentación de un niño durante un día?, a partir de sus respuestas, se analizó el núme- ro de grupos de alimentos que debían combinarse en los tiempos principales de comida, el número total de alimen- tos que debían ofrecer a su niño durante el día, así como el número de tiempos de comida durante el día, los horarios de alimentación y las medidas de higiene.

Para evaluar las prácticas de alimentación se utili- zó un recordatorio de 24 horas de la dieta del día previo a la entrevista, complementado con un cuestionario de dieta habitual de 1 semana, estos cuestionarios los respondió la madre. Los mismos indicadores utilizados para evaluar los conocimientos fueron usados para evaluar las prácticas de alimentación, excepto para lo relacionado con aspec- tos de higiene que no fue posible evaluar por cuestionario. Se creó un índice para categorizar los conocimientos y las prácticas en aceptables y menor a lo aceptable. Cada una de las preguntas recibió una calificación cuantitativa, basa- da en criterios preestablecidos sobre lo que consideramos una dieta adecuada para el niño (Muñoz, Chávez, Ríos, & Madrigal, 2002). Se asignó un punto por cada grupo de ali- mento utilizado en las comidas principales (1 a 3), un punto por cada alimento diferente consumido durante todo el día (1 a 10), un punto por cada tiempo de comida ofrecido (3 a 5), un punto por cada acción de higiene realizada (1 a 5) y un punto por la prioridad otorgada a la alimentación del niño (1 a 3). Se definió como conocimientos aceptables a la calificación >18 puntos; las prácticas aceptables fueron definidas como aquellas que alcanzaran >12 puntos.

Para evaluar el impacto de la intervención sobre el estado nutricional de los niños, usamos el indicador de peso para la edad en puntaje Z. El peso de los niños se obtuvo utilizando una báscula de resorte marca Salter, con 20 kg de capacidad y precisión de 100 g. Las nutricionistas que estuvieron a cargo del taller fueron las responsables de tomar el peso de los niños, durante la intervención y el seguimiento, ambas previamente estandarizadas, durante el estudio se llevó a cabo la medición de la concordan- cia inter-observador, la cual mantuvo siempre por arriba del 95%. El déficit de peso-edad de los niños se clasificó como leve cuando la puntuación Z, se encontró entre -1.1 y -2; como moderado cuando la puntuación Z se encon- tró entre -2.1 y -3, y; como grave cuando la puntuación Z estaba por debajo de -3. Se empleo como referencia los valores estándar del Centro Nacional de Estadísticas de los Estados Unidos de América (NCHS) (Hamill, Drizd, Jo- hnson, Reed, & Roche, 1977). Se comparó la diferencia en el déficit de peso para la edad entre la medición basal y la última de las mediciones realizadas, obtenida tres meses después de terminada la capacitación, obteniendo este se- gundo peso durante una visita domiciliaria. Así, este último

peso representó el cambio de peso mostrado por el niño en 5 meses. Como grupo de comparación se seleccionó a un número similar de niños, identificados a partir de los regis- tros de la consulta del centro docente-asistencial (control histórico). Se buscaron niños que hubieran asistido a la consulta 5 meses antes de la toma del peso realizado por nosotros, para contar con un tiempo equivalente de estu- dio. El peso basal de estos niños fue obtenido a partir del expediente clínico de los niños, y el segundo peso se obtu- vo mediante visita domiciliaria.

Análisis estadístico

La estadística descriptiva incluyó la determinación de frecuencias sobre las prácticas de alimentación de las madres. Se calculó el porcentaje relativo de modificación de los conocimientos y prácticas de la alimentación infantil mostrado por las madres, tomando la medición basal como el 100% de referencia. Las frecuencias de conocimientos y prácticas aceptables antes y después de la intervención fueron comparadas mediante prueba de chi2 de McNemar, para evaluar si la edad y escolaridad de las madres tenía influencia sobre esos resultados, se utilizó prueba de Co- chrane-Mantel-Haenszel.

El cambio en la antropometría de los niños se calcu- ló tomando la proporción de niños que permanecieron en la misma categoría de la clasificación de su estado nutricional (desnutrición leve, moderada o grave), aquellos que me- joraron y aquellos que presentaron deterioro de su estado nutricio, realizando comparaciones entre la medición basal y la de seguimiento a los 5 meses, tanto en el grupo de in- tervención como en el grupo control histórico.

Resultados Madres

La edad promedio de las madres que participaron

en los talleres fue de 21 años, con un mínimo de 16 y un máximo de 50 años. Su escolaridad media fue de 6 años, y 28% de ellas mencionaron que habían recibido algún tipo de información relacionada a la alimentación infantil, pro- porcionada por un médico o por una enfermera.

La evaluación de los conocimientos realizada un mes después de terminada la intervención mostró un in- cremento relativo de 132.8% sobre incluir tres grupos de alimentos en los tiempos principales de comida; un incre- mento relativo de 314.6% sobre aportar 10 o más alimentos diferentes durante el día, y; 75.2% sobre ofrecer hasta 4 tiempos de comida por día (Tabla 2).

La evaluación de las prácticas de alimentación des- pués de la intervención mostró un incremento del 100% en el número de madres que combinaron 3 grupos de ali- mentos en los tiempos principales de comida, de 42.9% en aquellas madres que ofrecían 4-6 alimentos durante el día, y de 35.9% de aumento en las que ofrecían 3-4 tiempos de comida durante el día (Tabla 2).

Tabla 2. Cambio en los conocimientos y prácticas de alimentación infantil, en madres de niños con desnutrición, después de la participación en los talleres de capacitación sobre preparación de alimentos

Antes de la capacitación, el 38.1 % de las madres mos- traba conocimientos de alimentación aceptables, un mes des- pués de concluida la capacitación este porcentaje incrementó al 71.4% (p=0.03); las prácticas de alimentación aceptables

cambiaron de 57.1% a 85.7% (p = 0.04) (Tabla 3). La edad, los años de escolaridad de la madre, y la accesibilidad a ali- mentos no se relacionaron significativamente con la modifica- ción en los hábitos de alimentación.

Tabla 3. Cambio en conocimientos y prácticas de alimentación infantil calificados como aceptables, en madres de niños con desnutrición, después de su participación en talleres de capacitación

*Prueba de McNemar

Niños

Debido a la dificultad para identificar el domicilio

Doce niños cuyas madres recibieron la capacitación mostraron mejoría en la categoría de deficiencia de peso para

de las madres en la etapa de seguimiento, sólo se incluye- ron 18 niños en la evaluación del cambio antropométrico después de la intervención. La edad de los niños estudia- dos se encontraba entre 5 y 52 meses de vida, con una mediana de 13 meses. La edad de los niños incluidos en el grupo control se encontraba entre 5 y 54 meses, con una mediana de 8 meses. En función del criterio de inclu- sión, todos los niños tenían algún grado de desnutrición. No hubo diferencias significativas por estado nutricio entre los niños con desnutrición leve, moderada o grave entre el grupo de estudio y el grupo control.

edad: 8 de ellos mejoraron de una desnutrición moderada a una leve, 2 de ellos de moderada a normal, y 2 de ellos de grave a mo- derada (Tabla 4). Siete niños del grupo control mostraron mejoría en el déficit de peso para la edad en el período de evaluación (5 meses): 6 de ellos mejoraron de una clasificación de desnutrición moderada a desnutrición leve, y 1 de ellos de moderada a nor- mal. Ocho niños permanecieron en la misma categoría: 2 en des- nutrición leve, 5 con desnutrición moderada y 1 con desnutrición grave. Más aún, 3 niños del grupo control presentaron deterioro en su estado nutricio: dos de ellos pasaron de desnutrición leve a moderada, y uno de ellos de moderada a grave (Tabla 4).

Tabla 4. Cambios en estado nutricional según puntuación Z de peso para la edad, en el grupo con intervención y en el grupo control, después de 5 meses

Dnt.: Desnutrición. Desnutrición peso/edad: leve puntaje Z -1.1 a -2; moderada Z -2.1 a -3; grave puntaje Z < -3. Estándar de crecimiento NCHS

Ninguno de los niños cuyas madres recibieron la in- tervención mostró deterioro en su puntuación Z de peso para edad, al comparar la medición basal con la efectuada 5 me- ses después (Tabla 5). La proporción de niños del grupo de

intervención que mejoró su estado nutricional, clasificado por categorías, fue estadísticamente significativa (p=0.002); en tanto que la proporción de niños del grupo control que mejoró su estado nutricional no fue estadísticamente significativa.

Tabla 5. Cambios en el déficit de peso para la edad, comparando categorías según la puntuación Z basal y 5 meses des- pués, en el grupo de intervención y en el grupo control

Prueba de McNemar grupo de intervención p< 0.002, grupo control p>0.05

Discusión

Diversos organismos internacionales reconocen que las estrategias más usuales de atención a la nutrición incluyen la suplementación nutricional (como en el caso de la suplementación con hierro y ácido fólico dirigida a la mu- jer embarazada) (Oh, Keats, & Bhutta, 2020), la fortificación de alimentos de consumo generalizado con uno o más mi- cronutrientes (como en el caso del azúcar enriquecida con vitamina A o la harina de trigo fortificada con hierro) (Marto- rell & de Romaña, 2017), y la educación nutricional (Ham- mons et al., 2019). Otras intervenciones comunes incluyen la donación directa de alimentos, particularmente utilizada en situaciones de emergencias como las provocadas por desastres naturales, y el subsidio a alimentos de consumo común (Bierma, Jin, & Bazan, 2019). Aunque la efectividad relativa de estas intervenciones varía dependiendo del con- texto particular en que son aplicadas, y cada una de ellas tiene puntos a favor y puntos en contra, en general existe consenso en el sentido de que las ventajas de la educa- ción nutricional a largo plazo incluye la sostenibilidad de la intervención, y que trae consigo beneficios colaterales re- lacionados con el mejor manejo por parte de los individuos con mayor información de los recursos disponibles para la familia (Sethi, Kashyap, & Seth, 2003; Sukandar, Khomsan, Anwar, Riyadi, & Mudjajanto, 2015). A pesar de esto, la lite- ratura sobre intervenciones exitosas basadas en educación nutricional no es muy amplia. También es común encontrar que en programas de subsidio de alimentos o de donación de alimentos dirigidos a grupos etarios específicos, no se incluye orientación nutricional, o cuando se incluye se enfo-

ca sólo a ofrecer información sobre la forma de preparar el alimento específico (generalmente un alimento usado como complemento alimenticio), sin contar con los elementos mí- nimos que permitieran calificar dicha información como un proceso educativo.

En América Latina se han implementado programas para la atención de la desnutrición en niños menores de 5 años, se han identificado tres tipos: transferencia económi- ca condicionada, alimentación complementaria y seguridad alimentaria, el impacto de dichos programas en el estado de nutrición ha sido reducido, lo que puede ser explicado por- que las intervenciones no incluyen estrategias coordinadas para la atención a la pobreza, lo que subsanaría sus meca- nismos de acción (Galván & Amigo, 2007).

La historia y experiencia de programas de alimenta- ción y nutrición en México, como los programas integrales de la Secretaría de Salud (Programa de Nutrición y Salud) y del Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS (IMSS-Co- plamar, IMSS-Solidaridad, IMSS-Progresa) han permitido aumentar el conocimiento sobre las causas de desnutrición, de los objetivos y acciones que pueden llevarse a cabo para mejorar el estado de nutrición de la población infantil y se ha entendido que las intervenciones son más efecti- vas cuando incluyen componentes educativos y otras medi- das integrales. Se ha identificado la necesidad de combinar esfuerzos de diferentes actores de sectores relacionados con el problema alimentario, incluyendo a la comunidad. A pesar de la evolución que han presentado las políticas y programas de alimentación y nutrición en México, la des- nutrición y las enfermedades asociadas con deficiencias de

ciertos nutrimentos persisten (Barquera, Rivera-Dommarco, & Gasca-García, 2001).

En el presente trabajo presentamos los resultados de una intervención basada en la educación nutricional, que re- sultó efectiva para modificar conocimientos, actitudes y prác- ticas de las madres en relación con la alimentación para la re- cuperación nutricional de sus hijos afectados por desnutrición, así como el efecto de dicha modificación sobre la mejoría en el estado nutricional de sus niños. En nuestro juicio, hay va- rios elementos que contribuyeron al éxito de dicha interven- ción. En primer lugar, estudios previos en trabajo comunitario han demostrado la importancia de explorar la aceptabilidad cultural de la población en cualquier intervención propuesta (Hammons et al., 2019; Martínez & Habicht, 1996; Martinez et al., 1993). En este sentido, fue de gran ayuda la realización de entrevistas abiertas con vendedores de alimentos en el mer- cado local, así como con las madres, a través de entrevistas individuales y de grupos focales. Un aspecto interesante es que, a lo largo de las diferentes sesiones o talleres, tuvimos oportunidad de proponer a las madres participantes la incor- poración de alimentos que en un principio habían sido recha- zados como adecuados para alimentar a un niño enfermo. Un ejemplo de esto fue el nopal, que es una planta autóctona de México, de amplia distribución y consumo entre la población tanto rural como urbana, y que cuenta con diversas propieda- des nutricionales adecuadas para ofrecerse a un niño enfer- mo de diarrea, como son su alto contenido en fibra, así como en carbohidratos. Sin embargo, este alimento es considerado en la cultura popular como “frío” (Messer, 1981), y como tal, es rechazado para un niño con diarrea (Huffman et al., 1991; Martínez, Diez-Urdanivia, & Meneses-Díaz, 1998). A pesar de esto, a lo largo de diversas sesiones pudimos explorar con las madres su disposición a tratar de ofrecer nopales asados a sus hijos, y al ver la buena aceptabilidad que tuvieron al ali- mento, y la falta de efectos nocivos, finalmente aceptaron su incorporación a la dieta.

En segundo lugar, desde la etapa de planeación de la intervención nos propusimos no cometer un error frecuente en programas de educación nutricional, que es el de promo- ver el consumo de alimentos que no se encuentren disponi- bles en la zona, o cuyo costo los hace inaccesibles a la pobla- ción. Para evitar este error, realizamos las visitas al mercado y tiendas de abarrotes locales, lo que nos permitió no solo recolectar la información sobre alimentos disponibles sino también el costo, para así poder diseñar menús accesibles para la familia.

Un tercer elemento que consideramos importante para el éxito de la intervención fue el adoptar un modelo parti- cipativo con las madres en el taller de preparación de alimen- tos. Esto es, después de revisar con ellas cómo planear el menú, apoyándose en ayudas visuales del tipo de rotafolios ilustrados en forma sencilla y con imágenes cercanas a la rea- lidad diaria, se enseñó a las madres a preparar los alimentos, y posteriormente, se las invitó a que lo hicieran por sí mismas.

Esta actividad se reforzó mediante el ofrecimiento de dichos alimentos a los niños en la misma sesión. La práctica repetida que siguió esta dinámica permitió reforzar los conceptos has- ta incorporarlos como parte de los hábitos, que perduraron al menos por 5 meses después de terminada la intervención. La efectividad de la educación nutricional participativa ha sido evaluada en los Centros de Educación Nutricional del progra- ma IMSS-Solidaridad en el Estado de Hidalgo, en donde esta práctica era habitual (Martínez et al., 1997).

Otro elemento que consideramos contribuyó a refor- zar la importancia de las prácticas de alimentación para me- jorar el estado de nutrición de los niños fue la actividad sema- nal de toma de peso de los niños, registro de dicho peso en una gráfica de crecimiento, y la explicación a la madre sobre cómo interpretar dicha gráfica. Esta actividad, que frecuente- mente forma parte del llamado monitoreo de la nutrición, ha demostrado su efectividad en varios estudios de campo, tan- to en nuestro medio como en otros países (George, Latham, Frongillo, Abel, & Ethirajan, 1993; Martínez et al., 1996).

Otro aspecto importante de la intervención que con- tribuyó a lograr el cambio buscado en las madres fue la con- ducción tutorial de los talleres, a cargo de personal experto (nutriólogas), pero con suficiente sensibilidad cultural para acercarse a las madres, hablarles en términos comprensi- bles y poder resolver sus dudas (Martínez Rubio & Gil Bar- cenilla, 2013).

Por último, otro aspecto a destacar en esta interven- ción fue la participación de otros miembros del equipo de sa- lud, específicamente los médicos y enfermeras encargados de la atención a los niños enfermos, en la planeación y reali- zación de esta actividad.

En este estudio, no solo capacitamos a las madres de los niños con desnutrición, sino que también se aprovechó la oportunidad para capacitar al personal de enfermería del propio centro docente asistencial instalado en el hospital, a manera de que pudiera sostenerse la intervención una vez concluido el estudio (Alkon et al., 2014; Nikièma et al., 2017).

La principal limitación del estudio fue la no asistencia a las sesiones, sin embargo, la mayoría acudió a más de 4 ta- lleres; la acción tomada para retomar la asistencia fue acudir al domicilio para reiterar la importancia de la participación y beneficios para el niño.

En conclusión, la intervención logró la modificación de los conocimientos y las prácticas de alimentación de las madres para la recuperación nutricional de sus hijos afecta- dos por desnutrición, las cuales influyeron en la mejoría del estado nutricional de los niños.

Los puntos más importantes que contribuyeron en el diseño e implementación de una intervención exitosa fueron el aprovechar los puntos favorables de experiencias previas, la flexibilidad con que se aplicó la intervención, la experiencia participativa de las madres, y el trabajo en equipo. Basados en esta experiencia consideramos que es recomendable la adopción de este tipo de estrategias en otras experiencias de

educación nutricional en general, y para el establecimiento de centros de rehabilitación nutricional para el niño enfermo en particular.

Referencias

Adepoju, A. A., & Allen, S. (2019). Malnutrition in develo- ping countries: nutrition disorders, a leading cause of ill health in the world today. Paediatrics and Child Health, 29(9), 394-400. doi:https://doi.org/10.1016/j. paed.2019.06.005

Alkon, A., Crowley, A. A., Neelon, S. E. B., Hill, S., Pan, Y., Nguyen, V., . . . Kotch, J. B. (2014). Nutrition and phy- sical activity randomized control trial in child care cen- ters improves knowledge, policies, and children’s body mass index. BMC Public Health, 14(1), 215. doi:https:// doi.org/10.1186/1471-2458-14-215

Barquera, S., Rivera-Dommarco, J., & Gasca-García, A. (2001). Políticas y programas de alimentación y nutri- ción en México. Salud Pública de México, 43(5), 464-

477. Retrieved from https://www.scielosp.org/pdf/spm/ v43n5/6726.pdf

Bentley, M. E., Dickin, K. L., Mebrahtu, S., Kayode, B., Oni,

G. A., Verzosa, C. C., ... Idowu, J. R. (1991). Develo- pment of a nutritionally adequate and culturally appro- priate weaning food in Kwara State, Nigeria: an in- terdisciplinary approach. Social Science & Medicine, 33(10), 1103-1111. doi:https://doi.org/10.1016/0277-

9536(91)90226-3

Betts, N. M., Baranowski, T., & Hoerr, S. L. (1996). Recom- mendations for planning and reporting focus group re- search. Journal of Nutrition Education, 28(5), 279-281. doi:https://doi.org/10.1016/S0022-3182(96)70101-2

Bierma, T. J., Jin, G., & Bazan, C. N. (2019). Food donation and food safety: challenges, current practices, and the road ahead. Journal of Environmental Health, 81(10). Retrie- ved from https://www.proquest. com/scholarly-journals/ food-donation-safety-challen¬ges-current-practices/ docview/2264121248/se-2

Bojalil, R., Guiscafré, H., Espinosa, P., Viniegra, L., Martínez, H., Palafox, M., & Gutiérrez, G. (1999). A clinical trai- ning unit for diarrhoea and acute respiratory infections: an intervention for primary health care physicians in Mexico. Bull World Health Organ, 77(11), 936-945. Re- trieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2557759/

Caulfield, L. E., Huffman, S. L., & Piwoz, E. G. (1999). Inter- ventions to improve intake of complementary foods by infants 6 to 12 months of age in developing countries: impact on growth and on the prevalence of malnutri- tion and potential contribution to child survival. Food and nutrition Bulletin, 20(2), 183-200. doi:https://doi. org/10.1177/156482659902000203

Cuevas-Nasu, L., García-Guerra, A., González-Castell, L. D., Morales-Ruan, M. d. C., Méndez-Gómez Huma- rán, I., Gaona-Pineda, E. B., . . . Rivera-Dommarco, J. Á. (2021). Magnitud y tendencia de la desnutrición y factores asociados con baja talla en niños menores de cinco años en México, Ensanut 2018-19. Salud Públi- ca de México, 63(3 May-Jun), 339-349. doi:https://doi. org/10.21149/12193

de Onis, M., Blössner, M., & Borghi, E. (2012). Prevalen- ce and trends of stunting among pre-school children, 1990–2020. Public Health Nutrition, 15(1), 142-148. doi:https://doi.org/10.1017/S1368980011001315

Diario Oficial de la Federación. (2013). Norma Oficial Mexi- cana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de sa- lud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. México,

D.F. Retrieved from https://www.gob.mx/cms/uploads/ attachment/file/138258/NOM-043-servicios-basi- cos-salud-educacion-alimentaria.pdf

Elshazly, R., & Haridy, L. A. E. (2018). Catch up and control of malnutrition in stunted children under the age of 5 years by using recent recipe of nutrition. EC Nutr, 3, 193-199. Retrieved from https://www.researchgate.net/ profile/Lobna-Haridy/publication/327955549_EC_NU- TRITION_Review_Article_Catch_Up_and_Control_of_ Malnutrition_in_Stunted_Children_Under_the_Age_ of_5_Years_by_Using_Recent_Recipe_of_Nutrition/ links/5baf68ec299bf13e60551522/EC-NUTRITION- Review-Article-Catch-Up-and-Control-of-Malnutrition- in-Stunted-Children-Under-the-Age-of-5-Years-by- Using-Recent-Recipe-of-Nutrition.pdf

Galván, M., & Amigo, H. (2007). Programas destinados a disminuir la desnutrición crónica: Una revisión en América Latina. Archivos latinoamericanos de nu- trición, 57(4), 316-326. Retrieved from https://www. researchgate.net/profile/Marcos-Galvan/publica- tion/51400625_Programs_destined_to_decrease_the_ chronic_malnutrition_A_review_in_Latin_American/ links/5c1ac7ea299bf12be38c7373/Programs-des- tined-to-decrease-the-chronic-malnutrition-A-re- view-in-Latin-American.pdf

Gamboa-Delgado, E., Escalante, E., & Amaya-Castellanos,

A. (2018). Aplicabilidad de las teorías de comunicación en salud en el campo de la educación nutricional. Re- vista chilena de nutrición, 45(1), 60-64. doi:http://dx.doi. org/10.4067/s0717-75182018000100060

George, S. M., Latham, M. C., Frongillo, E., Abel, R., & Ethi- rajan, N. (1993). Evaluation of effectiveness of good growth monitoring in south Indian villages. The Lancet, 342(8867), 348-352. doi:https://doi.org/10.1016/0140-

6736(93)91479-6

Ghosh, S. (2020). Factors responsible for childhood malnu- trition: A review of the literature. Current Research in

Nutrition and Food Science Journal, 8(2), 360-370. doi:https://dx.doi.org/10.12944/CRNFSJ.8.2.01

Glanz, K., Rimer, B. K., & Viswanath, K. (2015). Ecological mo- dels of health behavior. In Health behavior: Theory, re- search, and practice (pp. 465-482): John Wiley & Sons. Gómez, F., Ramos Galvan, R., Frenk, S., Cravioto Muñoz, J.,

Chávez, R., & Vázquez, J. (2000). Mortality in second and third degree malnutrition. 1956. Bull World Health Organ, 78(10), 1275-1280. Retrieved from https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560616/

Hamill, P. V., Drizd, T. A., Johnson, C. L., Reed, R. B., & Ro- che, A. F. (1977). NCHS growth curves for children birth-18 years. Retrieved from https://apps.dtic.mil/sti/ citations/ADA433981

Hammons, A. J., Hannon, B. A., Teran-Garcia, M., Barragan, M., Villegas, E., Wiley, A., & Fiese, B. (2019). Effects of culturally tailored nutrition education on dietary quality of hispanic mothers: a randomized control trial. Journal of Nutrition Education and Behavior, 51(10), 1168-1176. doi:https://doi.org/10.1016/j.jneb.2019.06.017

Hendrikse, W. H., Reilly, J. J., & Weaver, L. T. (1997). Malnutri- tion in a children’s hospital. Clinical Nutrition, 16(1), 13-18. doi:https://doi.org/10.1016/S0261-5614(97)80253-1

Huffman, S., de Romana, G., Madrid, S., Brown, K., Bent- ley, M., & Black, R. (1991). Do child feeding practices change due to diarrhoea in the central peruvian hi- ghlands? . Journal of Diarrhoeal Diseases Research, 9(4), 295-300. Retrieved from http://www.jstor.org/sta- ble/23497835

Keeley, B., Little, C., & Zuehlke, E. (2019). The state of the world’s children 2019: children, food and nutri- tion-growing well in a changing world. UNICEF. Retrie- ved from https://files.eric.ed.gov/fulltext/ED599360.pdf

Martínez, H., de Chávez, M., Guarneros, N., Ríos, A., & Chá- vez, A. (1996). Mothers’ knowledge, understanding, and use of the bubble chart in a rural area of central Mexico. Food and nutrition Bulletin, 17(3), 1-6. doi:ht- tps://doi.org/10.1177/156482659601700306

Martínez, H., Diez-Urdanivia, S., & Meneses-Díaz, L. (1998). Alimentación sostenida durante diarrea aguda en niños menores de cinco años. Salud Pública de México, 40, 141-149. Retrieved from http://www.redalyc.org/articu- lo.oa?id=10640206

Martínez, H., Guiscafré, H., Orozco, M., Domínguez, Y., Agui- lar, F., Palazuelos, C., . . . Veras, M. (1997). Evaluación del impacto de los centros de educación nutricional del programa IMSS-Solidaridad en el Estado de Hidalgo. In Antología de Síntesis Ejecutivas (1993-1996) (pp. 321-329). México: Dirección de Prestaciones Médicas. Coordinación de Investigación Médica. Instituto Mexi- cano del Seguro Social. .

Martínez, H., & Habicht, J.-P. (1996). A programme to de- velop culturally and medically sound home fluid ma- nagement of children with acute diarrhoea. Food and nutrition Bulletin, 17(2), 1-3. doi:https://doi. org/10.1177/1564826596017002

Martinez, H., Martínez-Andrade, G. O., Contreras-Pérez, J., Saucedo, G., Huerta-Pérez, L., Ramos, R. I., ...Chávez,

A. (1993). Experiencias en participación comunitaria para promover la educación en nutrición. Salud Pública de México, 35(6), 673-681. Retrieved from https://sa- lu-dpublica.mx/index.php/spm/article/view/5716

Martínez Rubio, A., & Gil Barcenilla, B. (2013). Entrevista mo- tivacional: una herramienta en el manejo de la obesidad infantil. Pediatría Atención Primaria, 15, 133-141. doi:h- ttps://dx.doi.org/10.4321/S1139-76322013000300016

Martorell, R. (1999). The nature of child malnutrition and its long- term implications. Food and nutrition Bulletin, 20(3), 288-

292. doi:https://doi.org/10.1177/156482659902000304 Martorell, R., & de Romaña, D. L. (2017). Components of suc- cessful staple food fortification programs: lessons from

Latin America. Food and nutrition Bulletin, 38(3), 384-

404. doi:https://doi.org/10.1177/0379572117707890 Messer, E. (1981). Hot-cold classification: theoretical and

practical implications of a Mexican study. Social Science & Medicine. Part B: Medical Anthropology, 15(2), 133-

145. doi:https://doi.org/10.1016/0160-7987(81)90036-3 Muñoz, M., Chávez, A., Ríos, A., & Madrigal, H. (2002). Guías de alimentación. In. México: Instituto Nacional de la Nu-

trición Salvador Zubirán OPS/OMS.

Nikièma, L., Huybregts, L., Martin-Prevel, Y., Donnen, P., La- nou, H., Grosemans, J., . . . Kolsteren, P. (2017). Effec- tiveness of facility-based personalized maternal nutri- tion counseling in improving child growth and morbidity up to 18 months: A cluster-randomized controlled trial in rural Burkina Faso. PloS one, 12(5), e0177839. doi:ht- tps://doi.org/10.1371/journal.pone.0177839

Oh, C., Keats, E. C., & Bhutta, Z. A. (2020). Vitamin and mi- neral supplementation during pregnancy on maternal, birth, child health and development outcomes in low- and middle-Income countries: a systematic review and meta-analysis. Nutrients, 12(2), 491. doi:https://doi. org/10.3390/nu12020491

Powell, R. A., & Single, H. M. (1996). Focus groups. Interna- tional Journal for Quality in Health Care, 8(5), 499-504. doi:10.1093/intqhc/8.5.499

Prendergast, A. J., & Humphrey, J. H. (2014). The stunting syndrome in developing countries. Paediatrics and In- ternational Child Health, 34(4), 250-265. doi:https://doi. org/10.1179/2046905514Y.0000000158

Rodríguez, L., Cervantes, E., & Ortiz, R. (2011). Malnutrition and gastrointestinal and respiratory infections in chil- dren: a public health problem. International Journal of Environmental Research and Public Health, 8(4), 1174- 1205. doi:https://doi.org/10.3390/ijerph8041174

Romero, J., & Martínez, H. (1993). La educación nutricional en el medio rural: una propuesta pedagógica. Revis- ta Latinoamericana de Estudios Educativos (México), 23(1), 75-86. Retrieved from https://www.cee.edu.mx/ rlee/revista/r1991_2000/r_texto/t_1993_1_04.pdf

Sandiford, P., Cassel, J., Montenegro, M., & Sanchez, G. (1995). The impact of women’s literacy on child heal- th and its interaction with access to health servi- ces. Population Studies, 49(1), 5-17. doi:https://doi. org/10.1080/0032472031000148216

Sethi, V., Kashyap, S., & Seth, V. (2003). Effect of nutrition education of mothers on infant feeding practices. The Indian Journal of Pediatrics, 70(6), 463-466. doi:https:// doi.org/10.1007/BF02723133

Sukandar, D., Khomsan, A., Anwar, F., Riyadi, H., & Mudjajan- to, E. S. (2015). Nutrition knowledge, attitude, and prac- tice of mothers and children nutritional status improved

after five months nutrition education intervention. Int J Sci Basic Appl Res, 23(2), 424-442. Retrieved from ht- tps://core.ac.uk/download/pdf/249334768.pdf

Talavera, J. O., García-Vilchis, M. J., Labrada-Alba, T. S., Ol- vera-Flores, F., Martínez-Jaureguiberry, M. F., & Salga- do-Enríquez, B. (2021). Effect of a ready-to-use supple- mentary food on the recovery of preschool children with malnutrition. Gaceta médica de México, 157(4), 443-

451. doi:https://doi.org/10.24875/gmm.20000989. Weller, S. C., & Romney, A. K. (1988). Systematic data collec-

tion (Vol. 10): Sage publications.

Wells, J. C., Sawaya, A. L., Wibaek, R., Mwangome, M., Pou-

llas, M. S., Yajnik, C. S., & Demaio, A. (2020). The dou- ble burden of malnutrition: aetiological pathways and consequences for health. The Lancet, 395(10217), 75-

88. doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32472-9 Zaidi, S. R. H., Iqbal, J., Mahmud, T., Raheel, N., & Fatima,

A. (2020). Maternal literacy and malnutrition in children: a comparative study. Pakistan Postgraduate Medical Journal, 31(01), 29-31. doi:https://doi.org/10.51642/ ppmj.v31i01.128